O que deve conter no prontuário médico?

Terça-feira, 18 de Agosto de 2020

Para este questionamento, a resposta deveria ser: TUDO!⁣

Mas, o fato é que não existe uma regra específica que determine os elementos obrigatórios que devem constar nesse importante documento, contudo, o parágrafo 1º do artigo 87 do Código de Ética Médica traz algumas informações:⁣

É vedado ao médico:⁣

Artigo 87.Deixar de elaborar prontuário médico legível para cada paciente.⁣
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.⁣
(...)⁣

Vejam que o Código de Ética Médica dispõe informações básicas, referindo-se mais à organização do documento do que o seu próprio conteúdo. Entretanto, o prontuário médico deve conter o máximo de informações possíveis sobre o atendimento prestado pelo profissional de saúde, desde a anamnese (que deve estar completa e conter as queixas, história clínica, exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo com o CID e plano terapêutico), até a evolução detalhada de um pós-operatório, por exemplo. ⁣

Aos médicos se aconselha serem objetivos e minuciosos no preenchimento do prontuário. A riqueza de detalhes é importantíssima e auxiliará muito no caso de uma discussão que envolva aquele documento médico, seja administrativa ou judicial.⁣

Além disso, não se pode esquecer que o prontuário médico é do paciente e que a pessoa que tiver acesso ao seu prontuário deve entender o seu conteúdo, logicamente, ressalvadas as questões técnicas.⁣

Assim, a maior quantidade de detalhes contidas no prontuário médico auxiliará ainda mais o profissional em sua defesa, considerando-se a principal prova para o mesmo.⁣

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